Naam

Voornaam

Voorletters

Achternaam

Geboortedatum (dd/mm/jjjj)

Geslacht ManVrouw

Adres

Postcode

Woonplaats

Telefoon / Mobiel

Email

Geeft hiermee te kennen dat hij / zij het lidmaatschap van de FUTSAL APELDOORN opzegt met ingang van seizoen : 2018 - 2019
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
CONTRIBUTIE
1. Bij het uitschrijven van het lidmaatschap bij FUTSAL APELDOORN heb ik voldaan aan de verplichting tot betaling van contributie tot het einde van het seizoen.
2. Opzegging van het lidmaatschap heb ik FUTSAL APELDOORN schriftelijk voor 1 juni gedaan.
Bij het verzaken van 1. en / of 2. heb ik rekening gehouden met sancties in de vorm van boetes en / of deurwaarders.

SPELERSOVEREENKOMST
Voetbalmaterialen door FUTSAL APELDOORN aan mij in bruikleen gegeven dienen voor beëindiging van het lidmaatschap in goede orde aan FUTSAL APELDOORN te hebben geretourneerd.
Incomplete en / of vernielde materialen zullen door mij worden vergoed, alvorens opzegging van het lidmaatschap.
Bij het verzaken hiervan heb ik rekening gehouden met sancties in de vorm van boetes en / of deurwaarders.

Let Op :
Als je niet tijdig opzegt, dan volgt de onderstaande boeteregeling:
Opzeggen na 1 juni : € 50,=
Opzeggen na 1 augustus : Betalen voor het gehele seizoen


----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Ondergetekende gaat akkoord met bovenvermelde voorwaarden en eventuele sancties

Datum (dd/mm/jjjj)

Alle velden moeten verplicht worden ingevuld
Onvolledig ingevulde formulieren worden niet in behandeling genomen

Akkoord verklaring (verplicht)
LidOuderVerzorger
ja